X/Y
Een neonatologie-verpleegkundige, verweerster, was betrokken bij de overdracht van een neonaat die een bloeding aan de lamina germinalis had. Bij opname in het ziekenhuis is de zorg op meerdere fronten onzorgvuldig geweest. Een onzorgvuldigheid betrof de bereiding van morfine; een verpleegkundige had de tienvoudige dosering gemaakt. Verweerster was belast met de controle maar heeft dit niet opgemerkt. Het RTG merkt op dat de bereidingen niet gelijktijdig hadden gemogen en dat verweerster tekort is geschoten in de controle. Het RTG berispt verweerster mede gezien het specialisme van verweerster. Het CTG is van oordeel dat het verweerster niet kan worden verweten dat zij beide controles tegelijk uitvoerde, aangezien dit gangbaar is in het ziekenhuis. Wel is het CTG van oordeel dat verweerster tekort is geschoten. Het CTG vernietigt de beslissing en legt verweerster een waarschuwing op.
Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, 13-11-2018